Zespół Devica - kompendium wiedzy
Zespół Devica (łac. Morbus Devic, ang. Devic syndrome, Devic’s disease, Neuromyelitis Optica – NMO) jest rzadką, przewlekłą, zwykle nawracającą chorobą neurologiczną o charakterze demielinizacyjnym, w której nadaktywne białka - limfocyty B układu odpornościowego, zamiast strzec organizmu przed infekcjami, atakują również nerwy wzrokowe i nerwy rdzenia kręgowego, „nie rozróżniając” komórek mieliny od chorobotwórczych. Wskutek takich ataków, początkowo wytwarza się stan zapalny w obrębie mieliny nerwu, później atrofia (zanik), a w końcu martwica samego nerwu - powstają tzw. „jamki” martwicze, doskonale widoczne w obrazie MRI (czasami mylone z torbielami). Zmiany degeneracyjne są nieodwracalne, prowadzą do poważnych deficytów neurologicznych, choć chorzy utrzymują swój potencjał intelektualny i są w pełni świadomi, co do możliwości szybkiego, zmiennego postępu choroby i nie najlepszych rokowań.
W typowym przebiegu, choroba Devica zaczyna się nagle, najczęściej po wystąpieniu silnego stresora przy jednoczesnym osłabieniu organizmu (infekcjami, tj. przeziębienie czy zapalenie opon mózgowych, a także chorobami reumatycznymi, metabolicznymi, nowotworowymi lub toksynami) i manifestuje licznym zespołem objawów: znacznym obniżeniem siły mięśniowej i czucia, miokloniami, parastezjami, niedowładami częściowymi lub zupełnymi czterech kończyn naraz lub osobno, o charakterze spastycznym (tj. wzmożoną sztywnością mięśni) lub wiotkim, pozagałkowym zapaleniem nerwów wzrokowych w jednym lub obydwu oczach, a w związku z tym – pogorszeniem jakości widzenia lub nawet zupełną utratą wzroku. Występują też migreny, zaburzenia równowagi, bóle i zawroty głowy, mdłości, wymioty, chroniczna czkawka, poczucie bezustannego zmęczenia, porażenie mięśni przepony, pęcherza moczowego, jelit i zwieraczy. Rzadziej występują zaburzenia mowy i oddychania, podwójne widzenie oraz bezsenność. Z czasem – rzuty stają się z coraz silniejsze i z coraz większym spektrum objawów, a poprawa następująca po nich – niewielka lub żadna. Chorzy często tracą możliwość samodzielnego poruszania się oraz dobrego widzenia, do ślepoty zupełnej włącznie. Choroba nierozpoznana i nieleczona może prowadzić do 30% zgonów w ciągu pierwszych 5 lat od wystąpienia ciężkiego ataku zapalenia rdzenia kręgowego, powodującego niewydolność oddechową. Istnieje jeszcze incydentalna postać zespołu Devica, przebiegająca lżej i jednofazowo, jednakże jest ona wyjątkowo rzadko spotykana.
Warto dodać, iż dla wszystkich złożonych zespołów chorobowych, charakterystyczne jest (w odróżnieniu od pojedynczej jednostki), współwystępowanie schorzeń sprzężonych. W zespole Devica, osoby nim dotknięte, często cierpią na inne układowe choroby autoimmunologiczne, jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE), zespół Sjögrena czy miastenię, prawidłowe nazewnictwo jest więc konieczne dla ukazania możliwie pełnego obrazu klinicznego.
Najwcześniejsze w literaturze medycznej informacje o przedmiotowym zespole objawów neurologicznych, pojawiły się już w XVIII wieku, gdy dr A. Portal (pierwszy lekarz od Ludwika XVIII) opisał pacjenta z utratą wzroku i zapaleniem rdzenia kręgowego, bez zmian patologicznych mózgu. Następne przypadki przestawiali: dr G. Pescetto (1844), dr Ch. Durrant (1850) czy dr A. Lockhart Clarke (1862), przy czym nigdy nie używali terminu zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (łac. neuromyelitis optica), tak samo, jak sir T. Allbutt (1870), niesłusznie uważany za twórcę pojęcia neuromyelitis optica i opisu pierwszego pacjenta z NMO, podczas, gdy zastosował nazwę zapalenie rdzenia kręgowego (łac. neuromyelitis) i współczulne zapalenie oka (ang. sympathetic eye disorder) (por. poz.1).
Dopiero dr Eugène Devic i jego uczeń, dr F. Gault (1894) opisali grupę przypadków klinicznych oraz stworzyli kryteria diagnostyczne, jako pierwsi używając i publikując termin ostre zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego, w skrócie: ostre NMO (fr. neuro-myélite optique aiguë), wzorując się na się na pojęciu zapalenie mózgu (fr. neuro-cérébrite) prof. A. Pierreta, egzaminatora F. Gaulta. Badacze wykorzystywali też pojęcie rozsiane ostre NMO, podkreślając możliwy przebieg schorzenia. Najprawdopodobniej, dr E. Devic użył terminu ostre NMO jako pierwszy, w swojej odrębnej pracy, przed dr F. Gaultem.
Jednak eponim (tj. formalnie uznaną nazwę choroby), wprowadził dopiero P. Acchioté (1907), oznaczając jako choroba Devica (fr. maladie de Devic), nie zaś zespół (fr. syndrome) czy rodzaj kliniczny (fr. type clinique), preferowany przez samego E. Devica. W połowie XX wieku pojawiło się dodatkowo określenie zespół Devica – Gaulta (1960), lecz jedynie incydentalnie. Dziś wielu terminów używa się zamiennie, w literaturze francuskiej, niemieckiej czy polskiej – wskazując na zespół lub syndrom, w amerykańskiej zaś – na NMO, zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia. Ostatnio jednak, niektórzy amerykańscy badacze zjawiska, jak S. Jarius i B. Wildemann (2013), postulują stosowanie wyłącznie pojęcia zespół Devica, uznając je najbardziej adekwatnym.
Oprócz problematycznej nazwy, zespół Devica charakteryzuje skomplikowana patogeneza. Mniej znana w światowej medycynie jest koncepcja patofizjologii choroby Devica, opublikowana przez dr T. Markiewicza i dr G. Petersa (1936), polskiego i niemieckiego neurologa (w pracy pt. Przyczynek do obrazu klinicznego i anatomicznego zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (1936)), kładąca nacisk na możliwość występowania dwóch rodzajów choroby: odrębnej jednostki chorobowej i zespołu objawowego (późniejsze NMO i NMO spektrum). Badacze zauważyli, że choć dr E. Devic zawsze był zwolennikiem pierwszego wariantu, to paradoksalnie, rozpowszechnił się pogląd drugi, odczynowo - objawowy, włączający zespół Devica do grupy chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego, jak na przykład SM (por. poz. 3).
Kryteria te (1894) obowiązywały przez 105 lat (!), aż do badań zespołu lekarzy z Mayo Clinic w USA. Począwszy od opisania syndromów, odróżniających chorobę Devica i SM przez dr B. Weinshenkera i dr D. Wingerchuka (1999) i stworzenie nowej listy kryteriów diagnostycznych (1999), po odkrycie przez dr V. Lennon przeciwciał przeciw chorobie Devica NMO-IgG (2002) oraz eksperymentalnego potwierdzenia ich swoistości dla tego schorzenia (2004).
Największym osiągnięciem w Mayo Clinic było odkrycie dr Lennon i wsp. (2006) białka kanału wodnego – akwaporyny 4 i udowodnienie mechanizmu patogenezy zespołu Devica: w wyniku reakcji odpornościowej organizmu, przeciwciała klasy IgG atakują akwaporynę 4 (znajdującą się na astrocytach, w tkance nerwowej), co jest przyczyną uszkodzenia mieliny. Przeciwciała te, dr Lennon nazwała (2006) przeciwciałami przeciwko kanałowi wodnemu akwaporyny 4 MNO-IgG i określiła mianem patogenu schorzenia. Później wykazano jednak, iż występują zaledwie u 73% chorych, a ich natężenie w surowicy może być zmienne, w zależności od aktualnej fazy choroby (tj. remisji lub zaostrzenia) oraz stosowanej farmakoterapii.
Na podstawie badań w Mayo Clinic, dr Wingerchuk i wsp. (2006) zaktualizował listę kryteriów diagnostycznych dla zespołu Devica (sprzed siedmiu lat), uznając za kryterium bezwzględne poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i pozagałkowe zapalenie nerwów wzrokowych, a za kryteria dodatkowe: obecność przeciwciał NMO-IgG w surowicy krwi, występowanie charakterystycznych martwiczych „jamek” wzdłuż co najmniej trzech segmentów rdzenia kręgowego, brak prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym (choć mogą zmiennie występować u 15-30% chorych, por.poz.2), obraz MRI mózgu bez zmian demielinizacyjnych, typowych na przykład w SM (choć Pittock i wsp. wykazali takie zmiany u 60% badanych).
Ponieważ rozpoznanie zespołu Devica bywa problematyczne, dużą wagę przywiązuje się do wyspecjalizowanej, ale zarazem wszechstronnej, diagnostyki. Podstawowe diagnostyczne badania obrazowe i laboratoryjne obejmują: rezonans magnetyczny MRI, najczęściej rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (ale także mózgowia), wzrokowe potencjały wywołane WPW, punkcję lędźwiową i badanie płynu mózgowo – rdzeniowego, badania krwi (m.in. na obecność przeciwciał NMO-IgG w surowicy). Do prawidłowej diagnostyki konieczne jest także przeprowadzenie dokładnych badań fizykalnych (tj. oglądania, opukiwania i osłuchiwania przez lekarza) oraz indywidualny, szczegółowy wywiad kliniczny z chorym. Niezbędna jest też adekwatna wiedza i specjalistyczne doświadczenie zawodowe neurologów.
Od roku 2006 zespół Devica jest coraz częściej rozpoznawany jako odrębna jednostka chorobowa (a nie złośliwy wariant SM), zgodnie z wytycznymi WHO, oznaczona kodem ICD-10 G36.0.
Na świecie zespół Devica występuje w proporcjach 1-9:100.000 zachorowań (różnice wynikają z szerokości geograficznej). Dotyczy wszystkich grup etnicznych, choć częściej rasy białej. Mogą zapaść na niego już 3-letnie dzieci, jak i 90-letni starcy. Najczęściej chorują kobiety (85%) w wieku 30-40 lat. Mediana zachorowań jest najwyższa w 39 r.ż. Dostępne szacunki wskazują, iż osoby chore na zespół Devica, stanowią ok. 1% wszystkich chorych na schorzenia demielinizacyjne, lecz dotyczą wyłącznie rasy białej, a więc nie uwzględniają wszystkich chorych. W Polsce istnieją udokumentowane przypadki osób, u których zespół Devica ujawnił się pomiędzy 10 a 56 rokiem życia, jak również jeden z najdłużej na świecie udokumentowanych – kobiety chorującej od blisko 29 lat (dane z 2013r.) a będącej jeszcze przed 40 r.ż.
Ponieważ zespół Devica należy do chorób rzadkich, substancje stosowane w jego leczeniu określa się mianem leków sierocych. Istniejące farmakoterapie, chociaż agresywne, mają charakter objawowy. Polegają na zahamowaniu patologicznej aktywności limfocytów B i wytworzenia przeciwciał podczas rzutu choroby, dużą dawką kortykosteroidów oraz innych silnych leków immunosupresyjnych i cytostatycznych (głównie azathiopriny i mykofenolanu mofetylu, mogących zmniejszyć częstość nawrotów do 25-60%, mitoxantronu i cyklofosfamidu lub zabiegów plazmaferez (tj. oczyszczenia osocza krwi z agresywnych przeciwciał), rzadziej na leczeniu immunomodelującym (immunoglobulinami klasy IgG)). Najnowsze farmakoterapie bazują na podawaniu przeciwciał monoklonalnych: rituximabu (przeciwciało przeciw CD-20) i eksperymentalnie - ekulizumabu (przeciwciało przeciw składowej C5 dopełniacza). Leczenie podtrzymujące wymaga stałego podawania immunosupresantów, często w terapii łączonej (azathioprina z małymi dawkami kortykosteroidów, mykofenolan mofetylu z małymi dawkami kortykosteroidów, itp.).
Z chorobą tą można długo żyć, nawet we względnej sprawności, jak i szybko umrzeć – wszystko zależy od jej indywidualnego przebiegu, wieku zachorowania (dzieci ze względu na niedojrzałość OUN chorują ciężej, ale mają zdolność do szybszej i niemal całkowitej regeneracji), szybkości wdrożonego leczenia i odpowiedzi terapeutycznej, a także od stosunku pacjenta do własnej choroby i chęci podjęcia z nią walki, zarówno w aspekcie somatycznym, jak i psychologicznym. Zadaniem rehabilitacji ruchowej i fizjoterapii jest spowolnienie postępów choroby, w tym narastającej niepełnosprawności, natomiast lecznictwo psychologiczne i psychiatryczne wspomagają procesy zdrowia psychicznego i społecznego pacjentów, co pomaga utrzymać lub polepszyć jakość ich życia, szczególnie w dłuższej perspektywie.
Z uwagi na brak systemowego planu leczenia chorób rzadkich w Polsce oraz braku katalogu takich chorób, pacjenci mają znacznie utrudniony dostęp do najnowszych światowych terapii (rituximabem), badań klinicznych (z ekulizumabem), a także uzyskania zniżek na zakup leków starszej generacji, dostępnych wyłącznie w odrębnych, tj. niedevicowych, wskazaniach medycznych (w nowotworach, po przeszczepach, itp.).
Obecnie podejmuje się inicjatywę utworzenia polskiego stowarzyszenia chorych na zespół Devica i podjęcia skutecznej walki o prawa pacjenckie. Powstają także mniej formalne grupy skupiające chorych i ich rodziny, m.in. w mediach społecznościowych oraz inicjatywy zainteresowania problematyką tej choroby szerszych środowisk (w tym medycznych, społecznych czy mediowych). Na 6 listopada przypada Dzień Pacjenta z NMO, co zgodnie ze światowymi trendami, znajduje oddźwięk wśród polskich chorych na zespół Devica, ich bliskich i coraz większej ilości osób postronnych.
autor: Karolina Paulo © 2013 wszelkie prawa zastrzeżone
2. Jurewicz A. Choroba Devica - nowe poglądy i nowe metody diagnostyczne. w: Choroby demielinizacyjne. Sesja 4 pod kier. prof. K. Selmaja i prof. J. Losy. Materiały z Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Serwisu Informacyjnego Polskiego Towarzystwa Neurologiczmego, 2010, plik pdf.
3. Michalak S. Tadeusz Markiewicz – poznański neurolog I jego koncepcja choroby Devica. Neuroskop, 2011,13,133-137, plik pdf.
4. Miyazawa I., Fujihara K., Itoyama Y. Eugène Devic (1858-1930). Journal of Neurology 249, 2002, 3 doi:10.1007/s004150200020.
5. Neuromyelitis optica. Stroa internetowa Mayo Clinic USA
http://www.mayoclinic.org/medicalprofs/neuromyelitis-optica.html
6. Strona internetowa Serwisu Edukacyjnego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, 27 czerwca 2013
http://www.neuroedu.pl/index.php/lekarze/aktualnosci/ekulizumab_w_terapii_zespolu_devica
7. Wingerchuk, M. Neuromyelitis optica spectrum disorders: Diagnosis and treatment. Mayo Clinic, Phoenix/Scottsdale. Annual Meeting Syllabus North American Neuro-Ophthalmology Society 2011, 293-298, plik.pdf
8. Informacje własne, w tym analiza opisów 13 przypadków klinicznych.
Copyright © K&M PAULO
